Uitgebreide informatie over antistollingsbehandeling
Bloedstolling
Bloed is een vitaal bestanddeel van het lichaam en vervoert zuurstof, voedings- en afvalstoffen door het lichaam naar de weefsels. Het stromen van het bloed is een levensvoorwaarde, maar het stollen is net zo belangrijk om overmatig bloedverlies bij verwondingen te voorkomen.
Het lichaam beschikt over een stollingssysteem indien nodig. Bloedplaatjes en stollingseiwitten (ook wel stollingsfactoren genoemd) spelen daarbij een belangrijke rol. Daarnaast beschikt het lichaam over een antistollingssysteem dat ervoor zorgt dat de stolling in de hand wordt gehouden door - indien nodig - stolsels op te lossen.
Een wond wordt afgesloten door een bloedstolsel dat gevormd wordt door een samenspel van bloedplasatjes en stollingsfactoren. Dit mechanisme in ons bloed verhindert dat we al bij kleine verwondingen teveel bloed verliezen of zelfs dood zouden bloeden. Onder het stolsel kunnen de weefsels helen en kan de wond definitief sluiten. De bloedstolling is dus een verdedigingsmechanisme van het lichaam.
Trombose
Bij sommige ziekten schiet dit verdedigingsmechanisme echter door met een tegengesteld effect. Dit is het geval als het bloed stolt in het lichaam zonder dat er sprake is van een verwonding. Een bloedstolsel dat op de vaatwand gevormd wordt, noemen we een ‘trombus’ en de ziekte noemen we trombose. Trombose is dus de vorming van een bloedstolsel daar waar dat niet hoort. Een bloedstolsel kan in feite overal waar het bloed stroomt in het lichaam gevormd worden, zoals in het hart, in slagaders of in aders.
Allerlei oorzaken kunnen leiden tot vorming van een bloedstolsel. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan door afwijkingen van of schade aan de vaatwand zoals bij aderverkalking (atherosclerose), afwijkingen van het stollingssysteem of veranderingen in het stromen van het bloed (zoals bij hartritmestoornissen).
Ook als het bloed in contact komt met vreemd materiaal, zoals bij een kunsthartklep, ontstaat er een verhoogde kans op de vorming van bloedstolsels.
Embolie
Een belangrijk gevaar van de vorming van bloedstolsels is dat deze stolsels loskomen van de vaatwand en door het stromende bloed worden meegevoerd tot ze vastlopen in een bloedvat en dit dan afsluiten. Zo’n meegevoerd bloedstolsel wordt een embolie genoemd. Een embolie kan de bloedtoevoer naar organen en weefsels afsluiten en kan leiden tot ernstige weefselschade. In de hersenen veroorzaakt een embolie bijvoorbeeld een beroerte, in de longen ernstige benauwdheid.
Het voorkomen van trombose en embolie
Antistollingsmiddelen kunnen helpen om de kans op de vorming van een stolsel of een embolie te verminderen. Deze middelen verminderen de mogelijkheden van het bloed om te stollen. Stolling wordt echter niet helemaal onmogelijk gemaakt. Bij iemand die dergelijke middelen gebruikt, zal het bloed er langer over doen om te stollen. Hierdoor wordt de kans op trombose kleiner, maar er is helaas wel een iets grotere kans op een bloeding.
Deze antistollingsmiddelen kunnen worden verdeeld in drie groepen:
- Heparine, een middel dat meestal wordt toegediend in het ziekenhuis maar ook in de thuissituatie gebruikt kan worden en hier niet verder zal worden besproken.
- Acetylsalicylzuur (onder andere Aspirine, Ascal). Deze medicijnen beïnvloeden de stolling doordat zij de werking van de bloedplaatjes verminderen. De laatste jaren zijn er een aantal nieuwe medicijnen ontwikkeld die ook, maar op een andere manier de werking van de bloedplaatjes hinderen. Ook deze groep medicijnen wordt hier niet verder besproken.
- Coumarines (Acenocoumarol, Fenprocoumon ook wel Marcoumar en Warfarine). Deze antistollingsmiddelen worden in de vorm van tabletten ingenomen. Ze kunnen soms ook als druppels worden gebruikt of in een ader worden ingespoten. Warfarine wordt tot op heden bijna niet in Nederland voorgeschreven.
Het effect van de drie soorten coumarines is hetzelfde. De verschillen tussen de middelen hebben te maken met de werkingsduur van de tabletten ofwel: hoe lang het effect aanhoudt nadat de tabletten zijn ingenomen. Dit verschil in werkingsduur (halfwaardetijd) heeft ook gevolgen voor de stabiliteit van de antistollingsbehandeling. Stabiliteit van antistolling betekent hoe goed iemand in de loop van de tijd binnen de streefwaarden blijft. Hierbij kunnen allerlei factoren meespelen, maar ook het soort antistollingsmiddel is van invloed.
Acenocoumarol heeft een korte werkingsduur en is na 2 dagen volledig uit het lichaam verdwenen. Hierdoor bestaat er bij gebruik van acenocoumarol meer kans op schommeling van de INR. Vooral wanneer er een dosis wordt vergeten of het tijdstip van de inname sterk wisselt, is er invloed op de stabiliteit.
Fenprocoumon heeft een lange werkingsduur, na 140 uur is de helft uit het lichaam verdwenen. Daardoor verandert de bloedspiegel vrijwel niet in de loop van de dag, ook is het minder risicovol als per ongeluk een keer vergeten wordt om de tabletten in te nemen. De INR schommelt daardoor minder en de antistollingsbehandeling is stabieler.
De behandelend arts bepaalt welk antistollingsmiddel er gebruikt moet worden, en heeft voor de keuze tussen acenocoumarol en fenprocoumon ook redenen.
Werking van antistollingsmiddelen
Er zijn een groot aantal verschillende stollingsfactoren die samen de bloedstolling verzorgen. Alle stollingsfactoren worden gemaakt in de lever. Voor het maken van vier van de stollingsfactoren heeft de lever vitamine K nodig. Vitamine K komt voor in onze voeding, voornamelijk in fruit, groenten, melkproducten, vlees en gevogelte. Als er een tekort aan vitamine K ontstaat, dan kunnen de vier betrokken stollingsfactoren dus niet goed aangemaakt worden.
De coumarines leiden tot een kunstmatig tekort aan vitamine K. Door het tekort aan vitamine K kunnen die vier stollingsfactoren niet meer goed worden gemaakt en kan het bloed dus minder goed stollen. De mate waarin de stolling verstoord is hangt af van de hoeveelheid antistollingsmiddelen die wordt ingenomen, en uw lichamelijke conditie.
Antistollingsbehandeling
Het doel van de behandeling met antistollingsmiddelen is het voorkómen van ongewenste bloedstolsels terwijl de stolling verder zo normaal mogelijk moet werken om de kans op bloedingen te voorkomen. Dit betekent dat de antistollingsbehandeling heel nauwkeurig moet worden uitgevoerd. Dat is niet eenvoudig omdat de grens tussen stolselvorming en bloeding erg nauw luistert. Te weinig antistolling geeft kans op een bloedstolsel, teveel antistolling verhoogt de kans op bloedingen. De hoeveelheid tabletten die moet worden ingenomen moet daarom heel nauwkeurig worden vastgesteld. De hoeveelheid benodigde tabletten verschilt ook sterk van persoon tot persoon en kan ook voor één persoon in de loop van de tijd variëren. Daarom moet het niveau van de antistolling regelmatig worden gecontroleerd.
INR
De controle van het effect van de antistollingsbehandeling vindt plaats aan de hand van een stollingstest. Deze test wordt uitgevoerd door een periodieke bloedafname. Het bloed kan direct uit een ader worden afgenomen of via een vingerprik. Het resultaat van de stollingstest wordt uitgedrukt in de INR ofwel International Normalized Ratio. Iemand die geen antistollingsmiddelen gebruik heeft een INR van 1. Naarmate er meer antistollingsmiddelen worden gebruikt, wordt de INR-waarde hoger.
Hierboven is uitgelegd dat het antistollingseffect heel nauwkeurig tussen bepaalde grenzen moet blijven. Dat betekent dat de INR tussen bepaalde waarden, de streefwaarden, moet blijven.
Streefwaarden
De streefwaarden zijn afhankelijk van de reden waarom iemand antistollingsmiddelen gebruikt. Als er veel kans bestaat op trombose dan worden de streefwaarden hoger vastgesteld. Is er meer kans op een bloedingprobleem, dan worden de streefwaarden juist wat lager vastgesteld. In Nederland worden twee streefwaarde gebieden gehanteerd:
- 1: INR 2.5 - 3.5
- 2: INR 3.0 - 4.0
De huisarts of specialist die verwijst naar de trombosedienst bepaalt in welk streefwaardegebied de patiënt terechtkomt. Als de INR lager is dan de streefwaarde dan is er dus een grotere kans op trombose, is de INR hoger dan de streefwaarde dan is er een verhoogde kans op een bloedingcomplicatie. Binnen de vaststelling van de streefwaarden is rekening gehouden met marges. Het is niet zo dat bij een te lage INR-waarde altijd en direct trombose optreedt, of dat bij een te hoge INR-waarde altijd en direct een bloeding ontstaat. Toch is het belangrijk om de INR zo goed mogelijk binnen de streefwaarden te houden.
Dosering van antistollingsmiddelen
De dosering van de antistollingsmiddelen verschilt van persoon tot persoon. Het aantal tabletten dat moet worden ingenomen moet dus, individueel worden vastgesteld. Maar ook voor één persoon kan de dosis in de loop van de tijd verschillen. Het is daarom nodig om regelmatig de INR te meten. Wanneer de antistollingsbehandeling net is begonnen moet dat vaker gebeuren. Als de gemiddelde dosering vastgesteld is en er weinig schommelingen in de INR zijn, dan kan de controletermijn worden verlengd.
Voeding
Gebruikers van antistollingsmiddelen moeten gezond eten zoals iedereen dit zou moeten doen. Sommige voedingsmiddelen bevatten meer vitamine K dan andere. Bij een gevarieerd voedingspatroon is de invloed op de stabiliteit van de antistollingsbehandeling gering.
Voorbeelden van vitamine K-rijke voeding zijn: spinazie, bloemkool, spruiten, broccoli, kool, sla, zuurkool, sojabonen, zonnebloemolie, kippenlever en lever, bananen, perziken en melk. Voorbeelden van vitamine K-arme voeding zijn: komkommer, aardappels, tomaten, maïs, appels, sinaasappels en avocado.
Een standaard Nederlands dieet heeft een hoog vitamine K-gehalte in de winter (er worden meer koolachtige groenten gegeten) en een lager gehalte in de zomer (dan worden meer tomaten en fruit geconsumeerd). De Oosterse keuken is altijd redelijk vitamine K-arm.
Alcohol
Een matig alcoholgebruik (1 tot 2 glazen per dag) is goed mogelijk bij een antistollingsbehandeling. Teveel alcohol kan tot beschadiging van de lever leiden en daardoor de stabiliteit van de antistolling beïnvloeden, omdat in de lever de stollingsfactoren worden aangemaakt. Een éénmalige grote hoeveelheid alcohol kan grote invloed hebben op de aanmaak van de stollingsfactoren door de lever.
Zwangerschap en borstvoeding
Antistollingsmiddelen zoals fenprocoumon en acenocoumarol kunnen via de placenta het kind bereiken en aangeboren afwijkingen veroorzaken. Dat geldt met name tijdens de eerste 16 weken van de zwangerschap. Ook na de 36e week van de zwangerschap mogen genoemde antistollingsmiddelen niet gebruikt worden wegens gevaar van bloedingen tijdens en na de bevalling.
Om het juiste beleid bij een zwangerschap te bepalen moet een vrouw met een kinderwens contact opnemen met de huisarts, de specialist en de arts van de trombosedienst. Bij een (onverwachte) zwangerschap tijdens antistollingsbehandeling moet per direct contact opgenomen worden met de trombosedienst en de behandelend arts.
Een moeder, die antistollingsmiddelen gebruikt, kan haar kind veilig borstvoeding geven. Wel is extra vit. K nodig. Neem hiervoor contact op met uw huisarts of consultatiebureau-arts.
Ziektes
Acute ziektetoestanden zoals koorts, diarree en braken, kunnen de antistolling beïnvloeden en schommelingen veroorzaken in de INR. Het is daarom verstandig bij dit soort ziektes extra de INR te meten. Bij eventuele twijfel over de dosering, kunt u contact op nemen met de trombosedienst.
Vaccinaties/injecties
Er zijn enkele belangrijke regels bij injecties. Injecties direct in een ader (intraveneus) of onderhuids (subcutaan) kunnen te allen tijde worden gegeven. Injecties in de spieren (intramusculair) moeten worden vermeden aangezien deze bloedingen kunnen veroorzaken.
Bijna elke vaccinatie kan onderhuids worden toegediend. Aanpassing van de antistollingsbehandeling is dan niet nodig. Indien bijzondere vaccinaties noodzakelijk zijn die uitsluitend in de spier kunnen worden toegediend, dient de antistollingsbehandeling tijdelijk te worden aangepast. Neem hiervoor altijd contact op met de arts van de trombosedienst. Dit geldt ook voor noodzakelijke injecties in de spier of in een gewricht.
Operatie, onderzoek en tandartsbezoek
Door het gebruik van antistollingsmiddelen duurt het langer voor het bloed stolt. Daardoor zou bij een operatie of een onderzoek waarbij een stukje weefsel wordt verwijderd of een punctie wordt verricht, een ongewenste bloeding kunnen ontstaan.
Bij de tandarts geeft verdoven en het boren en vullen van gaatjes geen probleem. Het trekken van tanden en kiezen kan echter wel tot een bloeding leiden. Soms kan ook het verwijderen van tandsteen bloederig zijn.
Het is daarom belangrijk om in deze gevallen altijd de (tand)arts of specialist op de hoogte te stellen dat u antistollingsmiddelen gebruikt. De antistollingsbehandeling moet tijdig worden aangepast, zodat er geen problemen ontstaan. Bij twijfel de trombosedienst bellen.
Bloeding
Bij bloedingen, zeker bij ernstige vormen, dient voor de zekerheid de INR te worden gecontroleerd. Afhankelijk van de ernst van de bloeding en de uitslag van de INR kan vitamine K worden voorgeschreven en de dosis van de antistollingsmiddelen verminderd of zelfs tijdelijk gestopt worden. Overleg met de arts van de trombosedienst is altijd noodzakelijk.
Bij ernstige bloedingen zoals het ophoesten of braken van bloed, bij een bloeding in een spier of gewricht en zeker bij een bloeding in het hoofd of de hersenen is direct ingrijpen van het grootste belang. Opname in het ziekenhuis kan nodig zijn om de bloedstolling direct te normaliseren. Het is in die gevallen zaak om direct contact op te nemen met de huisarts, specialist of de arts van de trombosedienst.
Bloedingen kunnen optreden als gevolg van een te hoge, doorgeschoten INR, maar ook bij INR-waarden in het streefgebied. Soms kan een bloeding een uiting zijn van een andere aandoening, zoals een blaasontsteking of een maagzweer, soms ook van een kwaadaardige aandoening. Het kan daarom nuttig zijn te zoeken naar een onderliggende oorzaak. Raadpleeg daarom de huisarts of de arts van de trombosedienst.
Vitamine K
Vitamine K kan worden gezien als het ‘tegengif’ van de antistollingsmiddelen fenprocoumon en acenocoumarol. Vitamine K kan gebruikt worden voor correctie van de INR indien deze te hoog is. Ook kan vitamine K worden gebruikt om de antistolling te corrigeren voor een onderzoek of een operatie. Vitamine K druppels werken na een aantal uren. Pas na 6 uur zal de INR dalen en na 24 tot 36 uur zal het effect maximaal zijn. Vitamine K wordt voorgeschreven bij fenprocoumon en een te hoge INR, soms bij acenocoumarol en een te hoge INR.
Sport
Ook bij gebruik van antistollingsmiddelen is sport goed mogelijk. Het beste kunnen contactsporten zoals voetbal, hockey, rugby, boksen en zeker vechtsporten vermeden worden. Ook bij andere sporten is er een iets grotere kans dat een blessure samengaat met een bloeding. Wees dus voorzichtiger en neem bij een blessure of (verdenking op) een bloeding snel contact op met uw huisarts, de trombosedienst of de Eerste Hulp afdeling van het ziekenhuis.
Vakantie, reizen en werk
Veranderingen in klimaat en voeding kunnen de antistolling beïnvloeden. Omdat fenprocoumon en acenocoumarol niet beschikbaar zijn in alle landen is het verstandig om voldoende antistollingsmiddelen mee te nemen. Mocht het noodzakelijk zijn om tijdelijk een andere antistollingsmiddel te gebruiken, dan dient de INR heel frequent te worden gecontroleerd om de juiste dosis vast te stellen. Contact met de arts van de trombosedienst is gewenst.
Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerking van fenprocoumon en acenocoumarol is het optreden van bloedingen. Dit is een direct gevolg van de werking op de bloedstolling. Bloedingen kunnen klein en onschuldig zijn, zoals blauwe plekken, kleine bloedneuzen of gesprongen haarvaatjes op het oog. Bloedingen kunnen ook ernstig zijn, zoals een hersenbloeding of een spierbloeding. Soms ook kunnen bloedingen tot de dood leiden. Gelukkig zijn deze ernstige bloedingen zeldzaam. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de voordelen van antistollingsbehandeling in geval van trombose groter zijn dan de nadelen. Het gebruik van antistollingsmiddelen is dus niet zonder risico maar wel noodzakelijk.
Interactie met andere medicijnen
Een aantal medicijnen kunnen het effect van de antistollingsmiddelen versterken of juist verminderen. Neem bij verandering van medicatie (starten of stoppen) altijd contact op met de trombosedienst.